Здоровье костей и нарушения, связанные с метаболизмом костей

Posted on February 1, 2024  •  12 minutes  • 2437 words  • Other languages:  English, Deutsch

Основные аспекты функции костей

Динамичная природа костей характеризуется непрерывными циклами разрушения костей остеокластами и образования костей остеобластами в определенных отделах перестройки костей . Ежегодно примерно 10% массы костей взрослого человека подвергается перестройке, которая критически важна как для сохранения прочности костей, так и для управления уровнями кальция в организме.

Гомеостаз кальция и образование / разрушение костей

Этот процесс перестройки является сбалансированной последовательностью, в которой разрушение костей предшествует образованию костей. Регуляция остеокластической активности, и, таким образом, перестройки костей, зависит от различных системных гормонов и воспалительных веществ, действующих через синтез как разрушающего кость лиганда RANKL, так и костепротективного остеопротегерина клетками костей, такими как остеоциты и остеобласты. Исследования в области регуляторных механизмов остеобластов продвигаются вперед, подчеркивая значение сигнального пути Wnt и его ингибиторов, таких как склеростин, что имеет потенциал для разработки новых стратегий лечения.

Понимание Остеопороза

Остеопороз представляет собой широко распространенное состояние, воздействующее на скелетную систему, характеризующееся снижением плотности костей и разрушением их структуры. Это приводит к значительно увеличенной вероятности переломов из-за хрупкости. С возрастом и в некоторых медицинских состояниях это состояние становится более распространенным. Остеопороз часто развивается из-за ускоренной скорости ремоделирования костей, при которой баланс смещается в сторону большего разрушения костей, чем их формирования, особенно при длительном лечении глюкокортикостероидами. Ранние признаки включают ослабление и перфорацию трабекулярной кости, особенно заметное у женщин в первые годы после менопаузы, а также постепенное увеличение пористости корковой кости у обоих полов по мере старения.

Трабекулярная (пористая) vs. корковая (твердая) кость

Оценка плотности минеральных веществ в костях (ППМ), проводимая с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DXA) в критических зонах, таких как бедренная шейка бедра, общий таз или поясничный позвоночник, имеет ключевое значение для диагностики остеопороза. Показатель T‐score, равный –2,5 и ниже, что указывает на отклонение на 2,5 стандартных отклонений ниже среднего значения для молодых взрослых, является критерием Всемирной организации здравоохранения для диагностики остеопороза у женщин после менопаузы и мужчин старше 50 лет. Для детей и молодых людей, у которых кости все еще развиваются, ППМ должна оцениваться относительно среднего значения для их возраста и пола, известного как Z‐score.

Нормальные и остеопоротические кости

Оценивается, что половина всех женщин и каждый пятый мужчина столкнутся с переломами, связанными с остеопорозом, к 90 годам. В старших возрастных группах, таких как женщины старше 75 лет, любой перелом, связанный с хрупкостью, следует рассматривать как следствие остеопороза, если не исключена патологическая причина (например, метастатическое заболевание). В Великобритании ежегодные расходы на управление новыми переломами составляют около £3,2 миллиарда, что возрастает до приблизительно £10 миллиардов, если учитывать влияние на качество жизни.

Оценка Остеопороза

Значительная доля переломов, связанных с хрупкостью костей, связана с возрастом, но во многих случаях, особенно у женщин до 40% и у мужчин до 60%, есть идентифицируемые основные состояния (вторичный остеопороз):

1. Тиротоксикоз
2. Первичный гиперпаратиреоз
3. Синдром Кушинга
4. Гипогонадизм, включая анорексию нервозу
5. Сахарный диабет (типы 1 и 2)
6. Синдром малабсорбции, например, целиакия, частичная гастрэктомия
7. Воспалительные заболевания кишечника
8. Заболевания печени, например, первичный билиарный цирроз
9. Ревматоидный артрит
10. Анкилозирующий спондилит

Крайне важно проводить тщательное обследование, особенно в случаях, когда есть высокая клиническая подозрительность. Те, у кого есть история переломов от низкотравматичных травм или у кого наблюдается пониженная плотность минеральных веществ в костях (ППМ) для их возрастной группы, заслуживают подробного обследования. Обширный клинический анамнез и ограниченный набор анализов могут помочь исключить распространенные причины или другие состояния, такие как миелома.

Наличие предыдущего перелома от низкотравматического события является значительным показателем риска. Часто предыдущие переломы позвоночника могут остаться незамеченными без специфического обследования позвоночника. Техники низкорадиационного изображения, такие как вертеброметрия с использованием аппаратов DXA, теперь все чаще используются для высокорисковых групп в рамках стандартной оценки. Хотя сканирование DXA в целом надежно для измерения ППМ, те, кто интерпретирует результаты, должны помнить о потенциальных технических ошибках и ограничениях. Другие методы, такие как количественная ультразвуковая диагностика, обещают в прогнозировании остеопоротических переломов, но все еще существует неопределенность относительно соответствующих порогов для вмешательства и их эффективности при мониторинге реакций на лечение.

Принятие решения о проведении сканирования DXA или начале лечения все более зависит от оценки абсолютного риска переломов, как предложено NICE. В Великобритании существует два инструмента для оценки риска переломов: QFracture и FRAX, при этом FRAX имеет дополнительное преимущество включения данных о ППМ. Инструмент FRAX (доступен на www.shef.ac

.uk/FRAX) расчитывает вероятность возникновения серьезных остеопоротических переломов (таких как клинические позвоночные, бедренные, запястные или плечевые переломы) или перелома бедра в течение следующего десятилетия на основе нескольких клинических факторов риска, с учетом или без учета данных о плотности ППМ бедренной шейки. Для оптимальной оценки риска измерения ППМ наиболее эффективны, когда они направлены на лиц, уровень риска перелома которых находится в пределах или выше порога для вмешательства. Этот подход поддерживается NICE и интегрирован в FRAX через рекомендации Национальной группы по рекомендациям по остеопорозу (www.shef.ac.uk/NOGG).

Минимизация Риска Переломов

Основная цель при управлении остеопорозом - уменьшить вероятность будущих переломов. Это достигается путем обучения пациентов, предотвращения падений, принятия более здорового образа жизни и применения лекарственных методов лечения. В ситуациях, когда сканирование DXA не доступно, может быть разумным начать лечение для лиц с высоким риском остеопороза без сканирования DXA. Сюда входят пожилые люди, перенесшие переломы, характерные для остеопороза, или нуждающиеся в высоких дозах глюкокортикоидов. Важным аспектом, который следует учитывать в случаях вторичного остеопороза, является то, что устранение основной причины часто приводит к значительному восстановлению плотности костей. Организации, такие как Национальное Общество по Остеопорозу (доступное по адресу www.nos.org.uk), предлагают ценные ресурсы и поддержку как для пациентов, так и для их опекунов.

Препараты от Остеопороза

Лечение остеопороза включает в себя две основные категории препаратов: антирезорбтивные и анаболические агенты , с ожидаемым появлением новых лекарств в обеих категориях в ближайшем будущем. Существующие препараты известны снижению риска переломов позвоночника на 40-70%, переломов бедра на 40% и других видов не-позвоночных переломов на 20-30%. Важно рассматривать изменения образа жизни и добавки, такие как кальций и витамин D, как дополнение к основным методам лечения остеопороза.

Дополнение витамином D , как в отдельности, так и в сочетании с кальцием, может быть особенно полезным для хрупких пожилых пациентов, находящихся в помещении или проживающих в учреждениях для престарелых. Прежде чем начинать другие виды лечения, особенно внутривенные бисфосфонаты или субкутанный деносумаб, важно корректировать гипокальциемию при достаточном приеме кальция и витамина D. При селекции терапии следует учитывать предпочтения пациента и простоту регима лечения, так как соблюдение лечения может быть сложным для некоторых пациентов.

Лечение, Угнетающее Резорбцию Костей

Гормональная Заместительная Терапия (ГЗТ)

ГЗТ особенно полезна для женщин моложе 50 лет, переживающих раннюю менопаузу, а также в первые годы после менопаузы. Она помогает предотвратить потерю костей и облегчить симптомы менопаузы. ГЗТ только с эстрогеном воспринимается как имеющая более безопасный профиль по сравнению с комбинированной гормонотерапией с эстрогенами и прогестагенами, хотя ее главным образом рекомендуется для женщин, перенесших гистерэктомию . Селективные модуляторы рецепторов эстрогенов (СМРЭ) функционируют как активаторы эстрогена в обмене веществ костей и липидов, при этом не стимулируя ткани молочной железы и эндометрия. Когда они используются в отдельности, СМРЭ могут ухудшить вазомоторные симптомы менопаузы . Однако разрабатываются новые формы, объединяющие СМРЭ и эстрогены, чтобы бороться с вазомоторными симптомами, атрофией влагалища , а также предотвращать остеопороз после менопаузы. Важно отметить, что все пероральные препараты, подобные эстрогенам, могут незначительно повысить риск тромбоэмболических событий. Кроме того, СМРЭ были связаны с значительным снижением риска рака молочной железы.

Бисфосфонаты

Эта группа препаратов наиболее часто назначается для лечения остеопороза, и на рынке доступно множество их общих вариантов. Их принимают в различных формах, включая ежедневные, еженедельные или ежемесячные пероральные дозы, а также квартальные или ежегодные внутривенные процедуры. NICE особенно рекомендует использование общих бисфосфонатов, причем алендронат часто рекомендуется как лечение первого выбора. Однако они могут быть не подходящими или трудно переносимыми для всех. Расстройство желудочно-кишечного тракта - распространенное побочное явление, которое можно смягчить, перейдя на внутривенные бисфосфонаты или другие методы лечения. Пероральные бисфосфонаты требуют осторожного применения: их следует принимать натощак, за 30-60 минут до завтрака, и запивать только обычной питьевой водой для обеспечения правильного усвоения. Важно избегать бисфосфонатов у пациентов с значительной почечной недостаточностью (хронической болезнью почек стадии 4/5).

Деносумаб

Этот препарат является полностью человеческим моноклональным антителом, направленным на рецептор активатора фактора ядра κ-В ligand (RANKL), который играет ключевую роль в развитии и активности остеокластов. Он одобрен для лечения остеопороза у женщин после менопаузы и мужчин, у которых повышен риск переломов. Деносумаб вводится подкожно каждые шесть месяцев. Одним из его преимуществ является то, что он не требует коррекции дозы у пациентов с нарушением функции почек.

Хотя бисфосфонаты и деносумаб обычно полезны для большинства пациентов, два редких, но значимых неблагоприятных события привлекли внимание. Тем не менее важно помнить, что для подавляющего большинства пациентов преимущества этих методов лечения значительно превышают риски.

1. Остеонекроз челюсти: Это состояние происходит нечасто у пациентов, получающих лечение этими препаратами от остеопороза. Перед началом лечения, особенно у пациентов с дополнительными факторами риска, такими как плохая гигиена полости рта, существующие заболевания зубов или лечение глюкокортикостероидами, рекомендуется стоматологический осмотр и профилактическая стоматологическая помощь. Однако проведение этих процедур не должно препятствовать неотложным стоматологическим вмешательствам.

2. Атипичные переломы бедра: Были сообщены о таких необычных переломах, преимущественно расположенных в области субтрохантерической и диафизарной частей бедренной кости. Они часто встречаются с обеих сторон, предшествуют им боли и, как правило, медленно заживают. Пациентам, получающим лечение, следует сообщать о появлении неожиданных болей в бедре, тазе или бедре. При возникновении таких симптомов рекомендуется проведение полного изображения бедра. В случае атипичного перелома также предлагается провести обследование другой бедренной кости, а также прекратить лечение и рассмотреть альтернативные методы. В случае неполного перелома может потребоваться хирургическое вмешательство, такое как внутрикостный нейлинг, чтобы предотвратить ухудшение перелома.

Бедренные кости

Анаболические Подходы

Одним из классов анаболических методов лечения является использование паратиреоидного гормона пептида, известного как терипаратид или PTH 1‐34. В начале лечения эти препараты стимулируют образование костей, а затем происходит увеличение резорбции костей. Они эффективны в улучшении массы и структуры костей, особенно в областях с плотной сетью трабекул, таких как позвонки. Высокая стоимость этих методов ограничивает

Постоянные Достижения

Исследователи активно изучают альтернативные методы лечения остеопороза, которые в настоящее время находятся на стадии разработки. Например, продолжается работа над аналогами паратиреоидного гормона-пептида, представленными абалопаратидом . Кроме того, проводятся исследования ингибиторов, направленных на снижение склеростина , таких как ромосозумаб , как потенциальных вариантов для борьбы с остеопорозом.

Снятие боли и предотвращение падений

Помимо управления болью с помощью анальгезии и физических методов, таких как гидротерапия или использование транскутанных нервных стимуляторов, некоторым пациентам может потребоваться оценка в специализированных больничных клиниках. Обычно боль, связанная с переломами, утихает в течение 6 месяцев, но люди с позвоночными переломами могут нуждаться в продолжительном обезболивании из-за последующих дегенеративных состояний. Процедуры, такие как вертебропластика и кифопластика, могут предоставить ценные варианты для конкретных пациентов, испытывающих стойкую или сильную боль, возникающую вследствие недавних переломов позвоночных позвонков.

Важно выявить факторы, увеличивающие риск падений, такие как постуральная гипотензия или сонливость, вызванная лекарствами, и предпринять меры по их снижению, где это возможно. Пациенты могут получить пользу от физиотерапевтических воздействий, направленных на улучшение равновесия и сохранение рефлексов. Рассмотрение соответствующих ходунков, оценка зрения и устранение опасных факторов в окружающей среде должны входить в общую стратегию. В некоторых случаях может быть целесообразно направить пациентов в специализированные клиники по падениям.

Остеомаляция: Ослабление Костей

Остеомаляция, часто называемая “ослаблением костей”, характеризуется недостаточной минерализацией костной ткани, что может привести к симптомам, таким как боль в костях, слабость мышц и, в некоторых случаях, переломы у взрослых. У детей это может проявиться в виде деформации костей, состояния, известного как рахит. Ведущей причиной остеомаляции с большим отрывом является дефицит витамина D; однако стоит отметить, что не все люди с явным дефицитом витамина D будут страдать от остеомаляции. Самый высокий риск дефицита витамина D связан с лицами, которые имеют ограниченное воздействие солнечного света, включая хилых пожилых людей и тех, кто закрывает большую часть кожи одеждой. В этих уязвимых группах диагноз следует рассматривать, если есть симптомы или если биохимическое тестирование выявляет гипокальциемию, гипофосфатемию, вторичный гиперпаратиреоз и/или повышенные уровни щелочной фосфатазы.

В случае дефицита рекомендуется курс высокодозного перорального колекальциферола, принимаемого в течение трех месяцев (с дозами до 300 000 МЕ, разделенными, например, как 20 000 МЕ один раз в неделю в течение 12 недель), чтобы безопасно восстановить уровень витамина D до нормы у большинства людей. Для долгосрочной поддержки индивидам могут назначать комбинированные препараты кальция и витамина D или низкодозовый холекальциферол, если сочетанный препарат плохо переносится. В случае наличия почечной недостаточности могут потребоваться активные метаболиты.

Болезнь Паже

Болезнь Паже кости (PDB) поражает примерно 1-2% лиц в возрасте 55 лет и старше, преимущественно лиц кавказской расы. Она характеризуется локализованными нарушениями ремоделирования костей, в основном затрагивающими аксиальный скелет, что приводит к нарушению структуры костей. Таз является наиболее часто поражаемым участком, что составляет 70% случаев (как показано на рисунке 11.6), за которым следуют проксимальный бедренный костяк, поясничный позвоночник, череп и голень. Осложнения, связанные с этим состоянием, включают боль в костях, патологические переломы, ухудшение слуха, компрессию нервов и, в редких случаях, развитие остеосаркомы. Существует все больше доказательств, указывающих на генетическую природу болезни Паже, связанную с различными аллелями. Мутации в гене SQSTM1, кодирующем белок p62, адаптерный белок, участвующий в сигнальном пу

ти NF‐kappa‐B и автофагии, наблюдаются у примерно 10% пациентов. Геномные ассоциационные исследования выявили семь других локусов, повышающих восприимчивость к PDB. Предполагается, что совокупное воздействие этих генетических факторов объясняет около 86% риска развития PDB у пациентов, не несущих мутаций в SQSTM1.

Активность PDB может быть эффективно подавлена с помощью терапии бисфосфонатами, особенно с использованием интравенозного золедронового ацида. Во многих случаях болезнь может требовать лечения только раз в несколько лет.

Список литературы

1. Селективные модуляторы рецепторов эстрогена (SERM) и селективные деградаторы рецепторов эстрогена (SERD) в лечении рака
2. Болезнь Паже кости: 1877–2023 гг. Этиология и лечение болезни на фоне эпидемиологической трансформации
3. Болезнь Паже кости: редкий случай у пациента младше 40 лет
4. Анаболическая терапия и оптимальные схемы лечения для пациентов с высоким риском переломов при остеопорозе
5. Сравнительная эффективность анаболических средств для лечения постменопаузального остеопороза: систематический обзор и сетевой мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований
6. Комбинированные анаболические и антирезорбтивные препараты для лечения остеопороза
7. Перспективные анаболические средства для лечения остеопороза
8. Ингибирование склеростина: потенциальный новый анаболический подход к лечению остеопороза
9. Плумбагин - ингибитор NF-κB-активирующей киназы с двойным анаболическим и антирезорбтивным действием, предотвращающий остеопороз, вызванный менопаузой, у мышей
10. Безопасность и эффективность последовательных методик лечения постменопаузального остеопороза: сетевой мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований
11. Повторное рассмотрение гипофосфатемического рахита/остеомаляции
12. Абалопаратид: обзор предклинических и клинических исследований
13. Эффекты абалопаратида и терипаратида на резорбцию и образование кости у самок мышей
14. Эффективность деносумаба на обмен костей и минеральную плотность костей у пациентов с почечным трансплантатом: систематический обзор и мета-анализ
15. Применение деносумаба при костной дисплазии, устойчивой к бисфосфонатам: ретроспективное мультицентровое исследование
16. Продолжительность перерыва в приеме пероральных бисфосфонатов и морфология остеокластов у пациентов с остеопорозом и медикаментозно-индуцированным остеонекрозом челюсти
17. Влияние бисфосфонатов на предшественников остеокластов у женщин постменопаузального возраста с остеопорозом: исследование TRIO
18. Реагирующая на остеокласты, инъекционная кость из бисфосфонат-наноцеллюлозы, которая регулирует активность остеокластов/остеобластов для регенерации костей
19. Эффекты терапии селективными модуляторами рецепторов эстрогена после заместительной гормонотерапии у пожилых постменопаузальных женщин с остеопорозом
20. Факторы риска остеопороза: связь с использованием гормонозаместительной терапии и беспокойством остеопорозом
21. Разумная профилактика остеопороза: гормонозаместительная терапия, SERM или бисфосфонат?

Поделиться

Теги

Счетчики